La soit-disant opération à cœur ouvert sous hypnose

Images de quelques titres de journaux

Brève revue de presse

La nouvelle a fait le tour des journaux : « un homme a été opéré à cœur ouvert sous hypnose au CHU de Lille ».

En fait il ne s’agissait pas d’une intervention à cœur ouvert, mais d’un remplacement de la valve aortique par TAVI (Trans Aortic Valvular Implantation), une technique mise au point par le Pr Alain Cribier du CHU de Rouen en 2002.

Cette technique est couramment utilisée dans les service de chirurgie cardiaque pour remplacer une valve aortique rétrécie. Plus de 250 000 procédures ont été réalisées dans le monde.

Initialement cette procédure du TAVI était une alternative au remplacement de la valve aortique par chirurgie à cœur ouvert, sous anesthésie générale associée à une CEC (Circulation Extra Corporelle, un système de cœur-poumon artificiel) chez des personnes âgée pour lesquelles le risque opératoire était trop important.

Avec le recul des ces dernières années, cette technique est maintenant proposée en première intention lorsqu’il agit de remplacer la valve aortique d’une personne âgée (globalement de plus de 80 ans). Mais elle ne l’est pas réalisée chez des personnes jeunes car la longévité des prothèses valvulaires mécaniques dépasse très largement celle des bio-prothèses implantées par TAVI. Le choix dépend donc de l’espérance de vie de la personne.

Qu’est-ce que le rétrécissement aortique ?

La valve aortique est située à la sortie du cœur, à l’origine de l’aorte, la grosse artère qui sort du ventriculaire gauche. Il s’agit d’une sorte de clapet anti-reflux qui doit laisser sortir le sang du ventricule gauche et l’empêcher d’y retourner.

Dans certaines circonstance cette valve s’ouvre mal. On dit qu’elle est rétrécie, ou sténosée. Et la situation va s’aggraver progressivement  la valve  laissant de moins en moins le sang sortir du ventricule gauche, avec à terme apparition à l’effort d’un essoufflement ou de douleurs d’angine de poitrine ainsi que des risques de syncope. La seule façon de traiter cette maladie est de remplacer la valve aortique par une prothèse valvulaire. Photo de valves de Starr, Bjork, Saint-Jude et Carpentier

Les différents types de prothèses valvulaires cardiaquesLes premières valves mécaniques (valves à billes de Starr, du nom de leur inventeur ont été implantées dès 1960. On a ensuite utilisé des valves à disque basculant. Après les première valves métalliques, sont apparues des valves à disque en carbone puis des valves biologiques (valves de porc ou valve fabriquées avec du péricarde de veau, mais dont la longévité est plus courte que celle des valves mécaniques et qui sont donc proposée à des personnes de plus de 70 ans. Leur implantation nécessite une chirurgie à cœur ouvert.

L’échographie cardiaque couplée au Doppler permet de diagnostiquer le rétrécissement aortique, d’en suivre l’évolution et ainsi de décider du moment optimal pour proposer un remplacement valvulaire.

Qu’est-ce-que le TAVI ?

Image de l'implantation d'une bio prothèse aortique par TAVI

Implantation d’une bio prothèse aortique par TAVI

Il s’agit de l’implantation par voie artérielle fémorale, au niveau de l’aine, d’une valve biologique insérée dans un très gros stent (les stents sont les dispositifs métalliques que l’on implante dans une artère, en particulier coronaire, après une dilatation par un ballonnet). La mise en place nécessite une anesthésie locale associée à une prémédication par un produit sédatif.

Dans l’exemple lillois, l’hypnose a remplacé la sédation médicamenteuse.

Mise à jour du 27 juin 2020 

Les voies d’abord du TAVI

Le TAVI est réalisé classiquement selon les deux voies d’abord illustrées ci-dessus :

  • en passant par l’artère fémorale avec une technique rappelant celle de la mise en place des stents dans les coronaires;
  • ou lors d’une chirurgie à thorax fermé avec un abord de la pointe du cœur par une incision thoracique sous le sein gauche (voie apicale).

Plus récemment d’autres voies d’abord ont été proposées (années 2010 et suivantes) :

  • la voie sous-clavière qui nécessite un abord chirurgical;
  • la voie carotidienne qui se fait par la carotide primitive gauche, après une courte incision cervicale (Lille, 2010);
  • la voie aortique qui est faite par un chirurgien cardiaque, sous anesthésie générale et qui nécessite une mini-thoracotomie;
  • la voie transcavale qui consiste à passer par la veine fémorale droite, à monter un cathéter dans la veine cave inférieure et à ponctionner sous scopie la veine cave et l’aorte abdominale dans une zone repérée par un scanner réalisé avant la procédure.

Source : Pr Paul Spaulding, Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine, séance du 18 septembre 2018 :

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