Le système électrique du cœur (source de l’image : Wikipédia)
Le cœur est un muscle qui possède son propre système nerveux, le tissu nodal, qui génère automatiquement et de façon cyclique des influx électriques qui vont stimuler les oreillettes puis les ventricules.
L’influx naît au niveau de la partie haute de oreillette droite. Il est transmis aux oreillettes qu’il fait se contracter, puis arrive dans une zone située entre les oreillettes et les ventricules et appelée nœud auriculo-ventriculaire. De là, le signal électrique est relayé aux ventricules par l’intermédiaire d’un « câblage » : le faisceau de His qui se divise en deux branches allant dans le ventricule droit et le ventricule gauche, permettant leur contraction simultanée. La branche gauche se divise elle-même en deux.
Des arythmies cardiaques (anomalies du rythme) peuvent naître soit dans les oreillettes, soit dans les ventricules, soit à la jonction entre les oreillettes et les ventricules.
Les principales arythmies sont :
- au niveau auriculaire : les extrasystoles, habituellement bénignes, et la fibrillation auriculaire et le flutter qui peuvent se compliquer d’insuffisance cardiaque ou d’embolies notamment cérébrales,
- au niveau ventriculaire : les extrasystoles, le plus souvent bénignes, et des troubles graves : la tachycardie ventriculaire et la fibrillation ventriculaire (cette dernière étant la principale cause d’arrêt cardiaque),
- au niveau auriculo-ventriculaire : la maladie de Bouveret, plus ou moins bien supportée, et le syndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) dont certaines formes peuvent donner des complications graves.
La présentation s’appuie sur une lettre médicale d’une malade fictive rédigée selon les préconisations actuelles, permettant de montrer les progrès réalisés depuis 1978. Ils concernent surtout les traitements et l’éducation thérapeutique.
Voici donc l’histoire de M. Y
Elle est résumée dans sa lettre de sortie. Dans cette lettre les gestes médicaux et les traitements ont été mis en gras.
M. Y, 46 ans, été admis en urgence le 3 septembre pour des palpitations avec à l’électrocardiogramme un flutter auriculaire 2/1 à 150/min que nous avons pu ralentir en flutter 4/1 à 75/min. Le bilan thyroïdien est normal.
Dans le flutter auriculaire 4 sur 1, les oreillettes battent à 300/min et les ventricules à 75/min
L’échographie montre une fonction ventriculaire gauche normale et une oreillette gauche non dilatée.
Un RV d’ablation du flutter est prévu à Nancy le 18 septembre.
Le traitement comporte Atenolol.
Quelle aurait été la prise en charge de M. Y en 1978 ?
En reprenant la lettre précédente, voici ce qui se serait passé en 1978.
Le diagnostic à l’échographie aurait été moins précis : uniquement échographie dite « TM ».
Il aurait reçu un traitement anticoagulant prolongé par un anti-vitamine K (Préviscan, Sintrom ou Coumadine), associé à un anti-arythmique comme l’amiodarone ou de la digoxine.
Un choc électrique aurait ensuite envisagé après un contrôle prévu au bout d’un mois.
Il n’y aurait pas eu de procédure d’ablation par radiofréquence.
De quels progrès M. Y a-t’elle bénéficié?
Les progrès thérapeutiques.
Les méthodes de stimulation : elles consistent à monter un sonde dans l’oreillette droite en ponctionnant la veine fémorale droite et à stimuler l’oreillette droite de façon très rapide, ce qui permet de de « casser » le flutter, mais ce la ne marche pas dans tous les cas et n’empêche pas le récidive.
Les méthodes d’ablations, elles sont curatives. Dans le flutter auriculaire, ce progrès majeur consiste à ablater l’isthme cavo-tricuspide (zone située dans l’oreillette droite entre l’abouchement de la veine cave inférieure et la valve tricuspide). Une sonde est montée dans le cœur jusqu’à la zone à l’origine de l’arythmie. En appliquant un courant électrique au bout de cette sonde, on détruit cette zone. On a d’abord utilisé la fulguration (Michel Chauvin, Strasbourg et Nadir Saoudi, Rouen en 1989, puis la radiofréquence (Grégory Feld, San Diego, USA en 1992). On a aussi un moment utilisé une technique de cryo-ablation (ablation par du froid produit à l’extrémité de la sonde).
Actuellement seule la radiofréquence est utilisée.
Cette technique est aussi appliquée dans d’autres cas : fibrillation auriculaire, maladie de Bouveret, WPW, tachycardie ventriculaire…
Anatomie du cœur. La zone d’ablation du flutter se situe à la partie inférieure de l’oreillette droite, près de la valve tricuspide (source : FFC)
Les médicaments
- Le traitement anticoagulant :
- ses indications ont été affinées,
- aujourd’hui dans le cas de M. Y qui est jeune et a un cœur normal, on ne prescrit plus d’anticoagulant,
- si ce traitement est indiqué (du fait de l’âge, d’une anomalie cardiaque, d’une hypertension, d’un antécédent d’AVC …), on utilise de nouveaux anticoagulants apparus depuis (Pradaxa, 2008, Xarelto 2008 et Eliquis, 2014), sauf en cas d’anomalie ou de prothèse valvulaire où l’on doit continuer à prescrire les anti-vitamine K.
- Les antiarythmiques :
- en cas du flutter : béta-bloquants (dont le nom se termine en « olol »),
- pour la fibrillation auriculaire : Flécaine ou Propafenone qui n’existaient pas en 1978 ;
- pour les arythmies ventriculaires : béta-bloquants,
- pour le Bouveret ou le WPW : Vérapamil, Flécaine ou Propafenone.
- l’Amiodarone, efficace à tous les niveaux, existait déjà en 1978, mais elle peut entraîner des troubles thyroïdiens.
Extrasystoles ventriculaires
L’éducation thérapeutique
Elle est apparue au début des années 2000 pour le traitement anticoagulant, essentiellement pour les personnes sous anti-vitamine K (Préviscan, Sintrom et Coumadine). Elle s’applique aussi aux autres anticoagulants.
Elles apprennent à adapter leur dose de médicament en fonction de leur taux de coagulation (INR).
Actuellement, il existe des appareils qui permettent des auto-mesures de l’INR au doigt (Coagucheck), comme les diabétiques le font pour contrôler leur glycémie. Cependant, cette auto-mesure n’est remboursée que dans une indication bien précise : la surveillance du traitement anticoagulant des prothèses valvulaires mécaniques, mais pas dans les arythmies auriculaires.
Autres progrès
- Certains modèles de stimulateurs cardiaques peuvent être pilotés de l’extérieur grâce à un appareil appelé programmateur externe avec lequel on peut pratiquer une stimulation auriculaire rapide pour traiter un épisode de flutter auriculaire.
Défibrillateur-stimulateur triple chambre avec les électrodes de défibrillation (flèches jaunes) et les électrodes de stimulation (flèches rouges)
- Le défibrillateur implantable (Michel Mirowski, USA, 1980), associé à un stimulateur, est utilisé pour traiter les troubles du rythme ventriculaires graves (tachycardie ventriculaires) et éviter un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire,
- Dans certaines formes de fibrillation auriculaire avec une fréquence cardiaque qui reste trop rapide malgré les médicaments, on peut être amené à réaliser une ablation du faisceau de His (zone de transmission des influx auriculaires aux ventricules), après avoir implanté un stimulateur cardiaque simple chambre.
Un défibrillateur automatique implantable permet de traiter une tachycardie ventriculaire et de supprimer une fibrillation ventriculaire
L’évolution de la prise en charge des arythmies entre 1978 et nos jours
La prise en charge a été améliorée grâce à
- de nouveaux traitements (ablation, défibrillateur-stimulateur, antiarythmiques, nouveaux anticoagulants),
- l’éducation thérapeutique,
- l’auto-mesure de l’INR.